Почему гастрит — не болезнь, микробиом не такой хрупкий, как кажется, а желудок и кишечник сильнее реагируют на стрессы, чем на питание

Можно ли оздоровить кишечник, отказавшись от сахара или молочных продуктов? Нужно ли принимать лактобактерии после курса антибиотиков? Существует ли на самом деле синдром дырявого кишечника? Вызывает ли острое или жареное воспаление в желудке? Почему от «гастрита» могут прописать антидепрессанты? Читатели задают нам так много вопросов о ЖКТ, что мы решили посвятить им отдельный материал. Отобрали самые популярные и подробно обсудили с экспертом. Отвечает гастроэнтеролог, врач петербургской клиники доказательной медицины «Лахта» и сертифицированный когнитивно-поведенческий психотерапевт Даниэла Пургина. В том числе на вопрос, зачем гастроэнтерологу быть психотерапевтом.

— Можно ли повлиять на состав бактерий в кишечнике, изменив питание? Считается, что для этого достаточно от чего-то отказаться, например, перестать есть мясо, молочные продукты или добавленный сахар. 

— Проведено много довольно крупных исследований на тему влияния питания на состав микрофлоры, и есть данные, что разнообразная растительная пища и даже сбалансированная вегетарианская диета оказывает благоприятное влияние на состав микробиома и довольно значительно снижает риск развития рака толстой кишки. Причина в том, что растительная пища служит пребиотиком, то есть содержит вещества, которые являются пищей для нашей микробиоты. Что касается сахара, то употребление большого количества простых сахаров может вызвать повышенное газообразование и, соответственно, вздутие живота, потому что микрофлора достаточно активно их расщепляет. Хотя сахар не является для бактерий полноценной пищей и не приводит к увеличению видового разнообразия, никакого системного вреда микрофлоре он не наносит. В молочных продуктах и молоке тоже нет ничего принципиально вредного для кишечника. Кишечная микрофлора, особенно в толстой кишке, расщепляет молочный сахар с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые полезны как для клеток кишечника, так и для самих бактерий. А кисломолочные продукты и сами содержат штаммы полезных бактерий.

Насчет красного мяса есть предположение, что его усиленное потребление может стимулировать рост бактерий, участвующих в выработке триметиламина (ТМАО), который повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, например, атеросклероза. Но главная причина обеднения видового разнообразия полезной микробиоты — однообразное питание. Если человек ест мясо не постоянно, а один-два раза в неделю, это вполне благоприятный режим для желудочно-кишечного тракта. Не надо делать из еды врага. Еда — наш друг, но нужно соблюдать здоровый баланс, как в средиземноморской диете, которая считается сейчас наиболее здоровым типом питания. В ней потребление сахара, соли и красного мяса не исключается, а ограничивается.

— Еще один популярный способ коррекции микробиома — интервальное голодание. Есть мнение, что из-за сильного ограничения калорий погибают плохие бактерии и выживают хорошие. Насколько это соответствует действительности? 

— Странная избирательность: почему от недостатка калорий должны погибнуть только плохие бактерии? На самом деле нет никаких данных о том, что голодание, в том числе интервальное, приводит к каким-то положительным изменениям микробиоты. Вообще, желудочно-кишечный тракт создан так, чтобы в нем непрерывно происходили процессы пищеварения. Голодание никоим образом его не разгружает, не дает ему отдыха. Даже когда вы не едите, он продолжает работать.

— Пребиотики и пробиотики действительно оказывают влияние на микрофлору и в каком виде они эффективнее: в составе натуральных продуктов или в биодобавках?

— Пребиотики, то есть вещества, которые питают микрофлору, способствуют ее росту, улучшают ее видовой состав, — это по сути еда: пищевые волокна, клетчатка, инулин, псиллиум, камедь рожкового дерева. Такими веществами богаты киви, манго, цветная капуста, баклажаны, кабачки, ферментированные продукты, например, квашеная капуста. Мы не знаем точно, откуда пребиотики усвоятся лучше: из живой пищи или из БАДов. Но если речь идет о решении определенных проблем с кишечником, например, о лечении от запоров, то в качестве терапии первой линии мы используем БАДы с пищевыми волокнами, шелухой семян подорожника, лактулозой. У них высокая доказанная эффективность.

С пробиотиками, то есть препаратами, которые содержат не пищу для бактерий, а сами бактерии, все сложнее. Потому что отследить их эффект очень трудно. Когда мы покупаем такой препарат, мы не знаем, в каком сейчас состоянии бактерии в этой капсуле, в каких условиях они содержались, живы ли они вообще. После приема мы не знаем, смогли ли они пройти через кислую среду желудка и приняли ли их другие бактерии. У нас нет стопроцентных доказательств того, что эти бактерии действительно приживаются в желудочно-кишечном тракте.

Однако есть исследования, которые показывают эффективность некоторых штаммов пробиотиков. Например, сахаромицеты буларди — пробиотические дрожжи, которые достаточно эффективны при диарее — вирусной, легкой бактериальной и антибиотик-ассоциированной, то есть вызванной дисбалансом в микрофлоре кишечника. У младенцев достаточно хорошую эффективность показали молочнокислые лактобактерии реутери — они сокращают продолжительность колик. Но проблема в том, что на препаратах редко указывают, какой именно штамм пробиотика входит в его состав. Чаще всего это смешанные препараты. Во всяком случае рекомендаций по использованию пробиотиков в качестве основной терапии для лечения какого-либо заболевания сейчас нет. Пока что они назначаются по принципу — хуже не будет, а, может, даже станет получше.

— Часто пробиотики продаются в виде кишечнорастворимых капсул, которые, по идее, должны перенести бактерии через агрессивную среду желудка и доставить их невредимыми в кишечник. Есть ли доказательства того, что они действительно так работают? 

— На этот счет нет однозначных исследований, а я много их изучала, потому что с микрофлорой связана моя диссертация. В большинстве исследований эффективности пробиотиков даже нет указания, как ее оценивали. Скорее ориентируются просто на субъективные ощущения пациента, а не на изменения в составе микробиома, которые нам довольно сложно точно измерить.

— Пробиотики часто применяют после приема антибиотиков. Есть мнение, что они «убивают» микрофлору и поэтому ее нужно восстанавливать. Можно ли вообще убить микробиом? 

— Однозначно нет. Это скорее маркетинг. У взрослого человека в кишечнике обитает более тысячи разных видов микроорганизмов суммарным весом 2-4 кг. Часть живет в толще слизи, выстилающей стенки кишечника, образуя так называемые биопленки. А другая часть — в просвете кишечника, как черепашки ниндзя в своем коллекторе. На микрофлору, живущую в просвете, антибиотики могут влиять избирательно. Какие-то бактерии определенного вида могут гибнуть, поэтому, собственно, иногда и развивается антибиотик-ассоциированная диарея. Обычно она проходит самостоятельно, но в редких ситуациях может перерасти в неприятное осложнение в виде псевдомембранозного колита, который связан с бактерией клостридиум диффициле.

— То есть антибиотики все же могут вызывать опасные перекосы в составе микробиома? 

— По принципу действия бактерии в кишечнике можно разделить на три группы: полезные, условно патогенные и патогенные. Условно патогенные — это бактерии, которые вроде бы плохие, но никакого вреда нам не причиняют, потому что за ними следят «хорошие парни». Но если под действием антибиотиков «хороших парней» вдруг стало меньше и надзор за «плохими парнями» стал менее активным, то «плохие парни» могут разбушеваться. Так и происходит с клостридиум диффициле, которая в норме вреда нам не причиняет, но если на фоне приема антибиотиков равновесие нарушается, может выйти из-под контроля. То есть антибиотики могут временно нарушить баланс, но обычно это бывает у пациентов, которые находятся на длительном стационарном лечении, после химиотерапии, у пожилых или младенцев с иммунодефицитом.

Если здоровый человек пропил антибиотики, у него не возникло никакого нарушения стула, никакие препараты с пробиотиками принимать ему не нужно. Если же развилась диарея, то нужно ориентироваться на ее тяжесть. Если это легкое нарушение стула, то можно использовать пробиотики, наиболее изученные микобактерии — сахаромицеты буларди. Если же ситуация тяжелая — поднялась температура, стул многократный с примесью слизи и крови — нужно пройти обследование на токсины клостридиум дициффиле. И если их выявили, то, как ни странно, лечится это тоже антибиотиками.

— Если микробиом невозможно специально вырастить или уничтожить, как он складывается изначально? 

— Становление микробиома происходит в первые годы жизни, а взрослый тип формируется уже к трем годам. Во время родов при прохождении через родовые пути матери ребенок получает первые микроорганизмы, потом большую роль играют кожные контакты с матерью и близкими родственниками, а также способ вскармливания, поэтому так много говорится о роли грудного вскармливания. Бактериальный состав, конечно, зависит от условий, в которых мы выросли или живем, например, от региона проживания. Поэтому какие-то изменения микробиома могут происходить в течение жизни, но по большому счету он остается достаточно стабильным.

— А генетические задатки влияют на состав микробиома? 

— Хороший вопрос. Сейчас проведено достаточно много исследований на тему связи генетики и микробиоты, но пока сложно оценить, в какой степени гены влияют на видовой состав наших бактерий.

— Однажды я видела видеозапись колоноскопии, и меня поразило, как красиво выглядит изнутри кишечник: ровный, розовый, с чистыми стенками. При этом постоянно приходится слышать, что кишечник у современного человека «засорен» из-за неправильного питания. Можно ли вообще загрязнить кишечник одной едой и очистить другой? 

— Кишечник — это не канализационная труба, на которой может быть налет, и не труба центрального отопления, где нарастают слои ржавчины. В отличие от них, у кишечника, как и у других органов и систем, есть отлаженный механизм самоочищения — перистальтика. Мышцы кишки сокращаются и продвигают каловые массы. В тонкой кишке содержимое еще достаточно жидкое, потому что пища там перемешивается с соком поджелудочной железы, с желчью и ферментами, которые вырабатывает сама кишка для процесса пищеварения. А по мере продвижения в толстую кишку каловые массы уплотняются, и кишечник ничем не загрязняется. Слизистая кишки сама по себе чистая, на ней никакой налет не скапливается.

 — Кроме большого количества микробов в кишечнике есть и множество нервных окончаний. Вы занимаетесь синдромом раздраженного кишечника. Как часто он бывает связан со стрессом? 

— Пусковым фактором может быть и перенесенная кишечная инфекция, и психоэмоциональный стресс. Поскольку работа желудочно-кишечного тракта регулируется огромным количеством нервных окончаний, периодически в процессах нервной регуляции могут происходить сбои, затрагивающие либо моторику, либо чувствительность к различным стимулам. Так и возникают функциональные гастроэнтерологические заболевания. Одно из самых распространенных — синдром раздраженного кишечника, который связан с нарушением нервной регуляции работы толстой кишки. При этом заболевании меняются частота и консистенция стула и возникают боли в животе. Для снятия боли используются спазмолитики и антидепрессанты. Антидепрессанты — самые эффективные препараты для лечения СРК.

— Для такого назначения гастроэнтеролог отправляет пациента к психотерапевту? 

— Не всегда. Если очевидно, что у человека тревожность, депрессия, какие-то другие ментальные проблемы, можно параллельно направить его к психотерапевту, например, на когнитивно-поведенческую психотерапию. Но хороший гастроэнтеролог — и сам своего рода психотерапевт. Он оценивает психоэмоциональное состояние пациента и может назначать антидепрессанты. Не потому, что у пациента депрессия, а потому, что антидепрессанты действуют на серотониновые рецепторы, которых в желудочно-кишечном тракте огромное количество. Во всем мире гастроэнтерологи назначают антидепрессанты, но у нас в России эта практика пока непривычна. Некоторые врачи еще боятся их прописывать. Есть сложности и с пациентами: люди не всегда могут понять, зачем им антидепрессанты, если у них проблема с ЖКТ.

— Если уж зашла речь о синдромах, нельзя не спросить о пресловутом синдроме дырявого кишечника, о котором часто говорят. Есть ли в этих разговорах какая-то доля правды с точки зрения доказательной медицины?

— Как ни странно, есть. Стенка кишки состоит из эпителиальных клеток, которые, как кирпичи в кладке, плотно прилегают друг к другу. Плотность прилегания и обеспечивает непроницаемость кишки. У некоторых людей есть такая особенность врожденного иммунитета: рецепторы в кишечнике, которые должны распознавать хорошие и плохие бактерии, работают неправильно и принимают «своих» за «чужих». Тем самым они активируют местную иммунную систему, и возникает воспалительный процесс. Из-за воспаления межклеточные контакты становятся менее прочными, и это повышает проницаемость кишки. Барьер становится менее плотным, поэтому какие-то вещества из кишки действительно могут проникать в кровь.

Но надо иметь в виду — такое состояние характерно для пациентов с аутоиммунными заболеваниями кишечника: язвенный колит, болезнь Крона и целиакия. То есть у всех подряд дырявого кишечника нет. Сейчас есть лабораторные тесты на зонулин — маркер, который может показать проницаемость кишки, но смысла их сдавать нет никакого, потому что даже если у вас это обнаружится, у нас нет лекарственных препаратов, которые эти дырки в кишке залатают. Мы можем только подавить воспаления в кишечнике. Да, считается, что терапия, которая используется для лечения аутоиммунных заболеваний, приводит к снижению проницаемости кишки. А у пациентов с целиакией безглютеновая диета дает положительную динамику. Но пока это лишь научная гипотеза, которую взяли и превратили в инструмент запугивания людей: якобы у них дырявая кишка, и затыкать эти дыры надо тоннами БАДов.

— Поднимемся от кишечника к желудку. Есть популярное представление, что жареное и острое вызывает раздражение стенок желудка. Может ли еда вызывать воспаление и гастрит? 

— Начнем с того, что в нашей стране вообще до сих пор царит путаница в определениях. Гастрит — это не болезнь, а характерные изменения в слизистой оболочке желудка, которые выявляются с помощью биопсии. В этом случае продукты питания никакого воспаления не вызывают, причина в другом. На 85% это бактерия хеликобактер пилори. Примерно на 10% — аутоиммунные процессы, и на 5% — другие редкие факторы.

Но гастритом у нас чаще всего называют совсем другое заболевание — функциональную диспепсию. Что она собой представляет? Желудок — это такой мышечный мешок, который состоит из нескольких слоев мышц. И после еды эти мышцы начинают сокращаться, чтобы содержимое желудка равномерно перемешалось с желудочным соком. Регулируется все это нервными окончаниями, которых в желудке много. Так вот, функциональная диспепсия — это нарушение нервной регуляции желудка. От этого может измениться скорость работы желудка, пострадать синхронность сокращений разных отделов или измениться чувствительность рецепторов желудка к каким-то раздражителям. И такими раздражителями у некоторых людей действительно могут быть определенные продукты питания: и жирное, и острое, и алкоголь, и лекарственные препараты. Триггером может быть что угодно, в том числе и стресс.

— Голодание тоже может быть триггером диспепсии? 

— Да. Причина еще и в том, что ЖКТ голодать не любит. Выработка ферментов, пищеварительных соков, желчи происходит регулярно. Если мы долго не едим, желчный пузырь не сокращается, что может повысить риск развития желчнокаменной болезни. Здесь скорее нужен здоровый баланс: вместо того чтобы сначала есть все подряд, а потом устраивать голодовки для детокса, лучше придерживаться золотой середины.

— Вы сравнили желудок с мышечным мешком. Можно ли его растянуть из-за переедания и зависит ли чувство насыщения от его размеров? 

— Если бы желудок не растягивался, не было бы и целого направления медицины — бариатрической хирургии, которая лечит от ожирения путем уменьшения объема желудка. При переедании размеры желудка действительно увеличиваются, и после этого насытиться небольшими порциями уже сложно.

— А напитками можно его растянуть? 

— Нет. Дело в том, что жидкость, даже если вы запиваете еду, не задерживается в желудке, а обтекает его, как говорится, по малой кривизне и дальше идет в кишку.

— Понятно, что состояние кишечника зависит от психики, и, возможно, наоборот. А что насчет желудка — влияют ли на его работу стрессы и ментальные проблемы? 

— Безусловно. Связь настолько выраженная, что есть даже отдельное направление исследований — психогастроэнтерология. В желудке огромное количество нервных окончаний, так что от стрессов он тоже страдает в первую очередь. Отдельных функциональных заболеваний ЖКТ, связанных с нарушением нервной регуляции, целых 33. То есть практически любой желудочный или кишечный симптом, который обычно принимают за признак органического повреждения, может быть на самом деле следствием нарушения нервной регуляции.

источник